新型降糖药物化疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速提拔《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子-HT病患孩童2改进型糖脏病的药理学出发点概要》阐释［J］. 中可能会国全一科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

计量：南京大学特罗斯季亚涅齐的医院

无线电通信作者：李舍予，讲师，监管学学术研究生讲师

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国际上，钠-葡萄糖相互配合转运细胞2（SGLT-2）衍生物和糖原高哮喘素样肽-1（GLP-1）细胞因子-HT作为两种新改进型降糖药品，被多项大样本高数量级数据分析试验声称其独立于降糖效用的哮喘及脾脏人身安全效用。在此文化背景下，BMJ杂志社、的国际概要制订政府部门MAGIC或许生态Foundation（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学特罗斯季亚涅齐的医院随同发起针对全球2改进型糖脏病病人的《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子-HT病患孩童2改进型糖脏病的药理学出发点概要》（以下简称慢速提拔）制订。该概要依据BMJ慢速提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和规格化程序，以病人效用为概要出发点，召集来自全球十余个东欧国家激素、脾内、全一科药理学、老年药理学等药理学药理学科学家和方式学家编制药理学问题制订诊疗策略，并与的国际顶级或许合成团队得来最佳循证药理学或许。该概要的高度可视化的或许和提拔看出用以为药理学出发点中可能会的医患相互配合各项政策提供者了意味著，而这些用以和贴有数药理学的各项政策来开展恰意味著对必将全一科外科医生的2改进型糖脏病诊疗提供者一贯的协助。

1、慢速提拔对SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT用到的建议

本慢速提拔适运用于药理学外科医生接诊孩童2改进型糖脏病病人时，重新考虑是不是动工SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT的药理学片中。在慢速提拔中可能会，这两种药品的选项不再依赖于哮喘或代谢物功用血浆准确度，而在于时间延迟哮喘及脾脏营养不良安全性，根据病人5年左右再次发生哮喘、脾脏营养不良及死亡安全性开展预测，全面判断高血压。慢速提拔极强调，应该优先有所区别经本地参考资料证明的受限制药理学必需的2改进型糖脏病安全性预测模改进型开展时间延迟安全性评量（例如必将可参见China-PAR模改进型）。而当并未适合的安全性预测模改进型或模改进型不必用（如China-PAR模改进型数值比较多样，如无用以协助根本很难在重症片中用到）时，慢速提拔根据药理学外科医生习惯，制订了简化原版安全性低层。

无基本冠心病及慢性高哮喘，且心脾可怕考量较少（不少于3个）

无基本冠心病及慢性高哮喘，且心脾可怕考量较大（3个以上）

已治疗基本冠心病（有数冠心病或卒中可能会），且无慢性高哮喘〔有数结果显示脾小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏白细胞人体内亲率≥30 mg/24 h或脏白细胞肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢性高哮喘，且无冠心病

同时治疗冠心病和慢性高哮喘

心脾可怕考量有数老年人（年龄>60岁）、年长者、高危有色人种（英裔、非洲裔和意大利裔）、哮喘或脾脏营养不良的有、即将吸烟、血脂异常、哮喘管控不难得及哮喘管控不难得。其中可能会血脂、哮喘和哮喘管控不难得可参见如下规格：总碳水化合物≥5.2 mmol/L或脂细胞碳水化合物（HDL-C）6.5%为哮喘管控不难得，而哮喘>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为哮喘管控不难得。

慢速提拔对于无基本冠心病及慢性高哮喘的2改进型糖脏病病人根据是不是少于3个心脾营养不良可怕考量开展划分：≤3个心脾可怕考量的第三组趋向于于那些有着最高心脾安全性的2改进型糖脏病病人，而>3个可怕考量的第三组愈来愈趋向于于那些心脾安全性极低最高安全性，却低于心脾营养不良二级公共卫生的病人。

在验证人群后，慢速提拔分别给出5条提拔意愿：

在无基本冠心病及慢性高哮喘且心脾可怕考量较少的2改进型糖脏病病人中可能会，在重新考虑是不是加用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子-HT时，应该与病人应该有研讨其安全性和受惠，但不原则上提拔SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子-HT（过极强提拔）。

在无基本冠心病及慢性高哮喘且心脾可怕考量较大的2改进型糖脏病病人中可能会，应该与病人应该有研讨安全性和受惠，提拔重新考虑用到SGLT-2衍生物（过极强提拔），而不原则上提拔GLP-1细胞因子-HT（过极强提拔）。

在患有哮喘或脾脏基本营养不良之一（而非同时患冠心病或慢性高哮喘）的病人中可能会，应该与病人应该有研讨安全性和受惠，提拔重新考虑用到SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子-HT之一（过极强提拔）。

在同时患有哮喘及脾脏基本营养不良的病人中可能会，原则上提拔SGLT-2衍生物（极强提拔），在与病人应该有研讨安全性和受惠后，也可提拔重新考虑用到GLP-1细胞因子-HT（过极强提拔）。

当病人需在SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT之间毫无疑问选项时，重新考虑GLP-1细胞因子-HT的安全性及受惠，都有是其给病人所造成的用到承担（迄今必将主要卫生保健报销之内的GLP-1细胞因子-HT多为每日1~2次皮下注射），愈来愈趋向于于用到SGLT-2衍生物，但该暂时同样必需在与病人应该有研讨安全性和受惠后毫无疑问（过极强提拔）。

“极强提拔”同义干涉（这里同义两种新改进型降糖药品）所促使的安全性和受惠的不同比较明确，引人警惕全力支持高血压（或不高血压），在大多数情况下大多数病人以外可能会选项用到（或不用到）该干涉。这时，药理学外科医生极少需有趣介绍高血压的目的、安全性和受惠以及简介即可。极少当药理学外科医生断定一些特殊情况，或病人都有提议一些应该有的顾虑时，意味著不采纳该提拔意愿。

“过极强提拔”则同义干涉所促使的安全性和受惠并非十分明确，其衡量规格因人而异。例如有些病人对终末期脾病慢性透析的与世隔绝状态都有不能容忍，而对死亡的普及性反而愈来愈高。同时另一些病人则相反。这种不同被称为病人的效用观或一般来说。这时，必需药理学外科医生将药品的安全性和受惠数据客观地得知病人，使其在外科医生的同义导下主观地毫无疑问符合自己暂时。这一步骤被称为医患相互配合各项政策——外科医生在这一步骤中可能会除了注意病人的各项政策本身，务必要仔细询问病人毫无疑问这一各项政策的无论如何，确保病人毫无疑问的各项政策应该有主观，而非基于不应该有数据或特殊恐惧。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 细胞因子-HT药理学系统设计路径

2、药理学外科医生如何开展药理学各项政策 当药理学外科医生重新考虑是不是在孩童2改进型糖脏病病人中可能会加用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子-HT中可能会的一种时——都有是当哮喘管控不佳，或复发再次出现变异时（如新治疗了冠心病或断定脏白细胞人体内亲率提高或eGFR降低）——药理学外科医生应该应该有重新考虑动工这两种药品的安全性和受惠。受惠全面性： （1）SGLT-2衍生物对病人所促使的受惠有数死亡、非被害性脑出血、脾衰竭（必需透析）、因心肌梗塞住院和愈来愈为严重高哮喘的安全性提高，同时意味著促使有数2 kg的体数量级降低。 （2）GLP-1细胞因子-HT的受惠与SGLT-2衍生物相似，但对心肌梗塞住院的人身安全较过极强，而愈来愈意味著降低非被害性卒中可能会的安全性，体数量级平以外降低约1.5 kg，与世隔绝数量级也有一定提升。 安全性全面性： （1）SGLT-2衍生物也意味著引再次发生殖道病毒安全性成倍提高，年长者生殖道病毒并不一定为龟头炎，而在男士为白喉。 药理学外科医生应该应该有评量用到该药品后再次发生生殖道病毒的安全性，并提前采取公共卫生措施。 例如持续保持每天不少于1次的可能会阴部清洁。 如果再次发生据称生殖道病毒的体现，不必忽视，应该及时到的医院就诊。 （2）用到SGLT-2衍生物的病人也有比较大的几亲率再次发生糖脏病在在酸中可能会毒。 应该警惕SGLT-2衍生物涉及的在在或在在酸中可能会毒，病人哮喘并不一定无引人警惕升高（随机哮喘<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不可能会造成愈来愈为严重侵害。 但应该警惕提醒病人因胃肠道营养不良再次出现腹泻、呕吐等不适，或必需术前禁食禁饮，则必需根据情况重新考虑是不是需暂停SGLT-2衍生物的用到，或适当监控血清β羟丁酸或脏酮准确度，不能因哮喘不高而排除在在的意味著性。 一旦再次发生血酮或脏酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合功用营养。 但在重新考虑SGLT-2衍生物涉及在在或在在酸中可能会毒再次发生安全性很低，且很少造成愈来愈为严重后果，因此对于大多数低安全性病人无需降低SGLT-2衍生物的用到。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2衍生物意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人提高截肢的安全性，但在本慢速提拔涉及的系统评分中可能会并未得到声称，迄今尚不足以影响药理学各项政策。 （4）2改进型糖脏病病人用到GLP-1细胞因子-HT的主要顾虑为再次发生不能耐受的愈来愈为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子-HT涉及胃肠道不良反应该意味著通过降低进食，进而改善病人减重和降糖的药效，但药理学外科医生在消除病人对高血压后引起进食降低而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视影响病人与世隔绝数量级的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分病人意味著造成比糖脏病本身愈来愈大的痛苦。 （5）慢速提拔中可能会GLP-1细胞因子-HT的提拔位置略低于SGLT-2衍生物的 一个不可或缺原因是由于皮下注射所致的用到承担。 本慢速提拔在平衡安全性和受惠时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子-HT开展的。 每周1次皮下注射可能会可比较大降低2改进型糖脏病病人对皮下注射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病人中可能会存在高度异质性，具体各项政策时应该在应该有了解病人的想法后随同毫无疑问各项政策。 （6）以往学术研究曾提议GLP-1细胞因子-HT意味著与糖原腺炎、糖原腺癌、胆道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的安全性提高有关，但这些不良事件再次发生亲率很低，且未被高数量级系统评分声称。 3、如何用到慢速提拔

慢速提拔的主页原版针对药理学外科医生不极少提供者了可视化总结用以（visual summary），还提供者了运用于医患相互配合各项政策的MATCH-IT交互用以（）。药理学外科医生在想要向病人提拔SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子-HT时，可以通过MATCH-IT交互用以慢速浏览概要提拔意愿及其依据。这些用以直观有趣，药理学外科医生用到时不必像写作有别于概要一样，必需把具体的提拔章节及病人潜在的安全性和受惠烂熟于心，而后再开展药理学出发点。这些用以都有适合为生非糖脏病专一科的全一科外科医生和平常内一科外科医生。

当药理学外科医生在重症或病房接诊某一病人时，首先确定目标人群归类，随后导向到对应该的提拔条目。药理学外科医生可以慢速写作针对该病人的提拔意愿，如必需开展医患相互配合各项政策可以页面上面的或许参考资料（evidence profiles），查看用到或用到这两种药品之一所对应该量化的安全性和受惠。随后的有意识重新考虑（individual consideration）中可能会有数了关键出发点要点（practice issue），同义出药理学外科医生在用到中可能会的具体简介和用到小技巧。如希望通过该慢速提拔开展医患相互配合各项政策，还可以全面页面主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台开展概要浏览。该平台可以浏览概要摘录，其中可能会的学术研究或许（research evidence）用以可以提供者比较简单的或许参考资料。而各项政策常规（decision aids）用以可以协助病人愈来愈快愈来愈容易的阐释其是不是动工药品所促使的安全性和受惠，提高医患沟通效亲率，使在重症诊间或病房床旁意味着糖脏病高血压的医患相互配合各项政策视为意味著。

4、如何视作代谢物功用血浆和哮喘管控 该慢速提拔和国际上多项药理学出发点概要中可能会所用到的“基于时间延迟安全性的各项政策来开展”中可能会，代谢物功用血浆和哮喘监控促使的协助比较有限。在该慢速提拔中可能会，哮喘管控不满意极少作为心脾营养不良的可怕考量之一，运用于划分无基本冠心病及慢性高哮喘病人的时间延迟安全性归类。那么，代谢物功用血浆和哮喘管控是不是就不不可或缺了呢？这个问题要从两全面性回答。 一全面性，代谢物功用血浆“达标”（或称达到有意识管控目标）作为糖脏病病患设计方案选项依据的威望或许被过极强化了。代谢物功用血浆国际上已视为糖脏病监管中可能会最牢固反应该哮喘长期管控的不可或缺替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站基本上不是病人不可或缺的起始站（patient-important outcome，PIO），极少当缺乏PIO在此之后可能会为了让替代起始站开展药理学各项政策。随着大量糖脏病哮喘度日学术研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT已为大量PIO的或许，且并并未断定代谢物功用血浆或其他管控同义标对其药效存在比较大影响。因此，迄今所用到的“基于时间延迟安全性”的病患策略在循证药理学上相比较基于代谢物功用血浆的各项政策比较可靠。如果从历史文化的眼光视作糖脏病的监控同义标，从过去的脏糖、空腹哮喘到过去的代谢物功用血浆，其药理学意义以外有着这两项。这些替代起始站的效用本身是药理学学术研究根据其与PIO的涉及性赋予的，而随着人类对药理学和生功用学相识的不断促成，这些替代同义标将不断递归，直到PIO可以直接同义导药理学各项政策。药理学外科医生和病人应该随时察觉到2改进型糖脏病的病患目的是通过公共卫生肺炎改善病人的与世隔绝数量级，该线病人寿命长，哮喘管控本身极少是一种暴力手段，而并非2改进型糖脏病的病患目的。 另一全面性，PIO为导向的药理学各项政策全面性可以让代谢物功用血浆解散历史文化舞台吗？答案只不过是不是定的。本慢速提拔中可能会，极少重新考虑哮喘、肾衰竭、心肌梗塞和脾脏等替代起始站，而并并未重新考虑糖脏病的神经侵害、----侵害、糖脏病涉及病毒和糖脏病的急性肺炎。这些糖脏病肺炎的公共卫生并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO导向的或许，而在该慢速提拔中可能会很难彰显。重新考虑冠心病及慢性高哮喘为糖脏病最不可或缺的营养不良承担来源，在根据该慢速提拔动工或不动工SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT后，仍需定期检查代谢物功用血浆和哮喘管控情况，并参见其他药理学出发点概要是不是动工其他降糖药品或甲状腺激素。 5、其他高血压简介 慢速提拔还介绍了其他出发点要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2衍生物时可重新考虑多饮水，以可能可能会鼻塞和公共卫生脱水。根据英国食品药品监督监管局（FDA）审批规定，恩格列净不应该运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已为脾功能衰竭或已在接受透析则不应该继续用到SGLT-2衍生物。GLP-1细胞因子-HT应该警惕在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT单独用到以外不引起低哮喘，但如与其他存在低哮喘安全性的药品（如甲状腺激素或磺脲类）联用时意味著可能会有低哮喘安全性。因此，在哮喘达标或接有数达标的2改进型糖脏病病人中可能会动工两种药品之一，则应该警惕将有潜在低哮喘安全性药品的剂量降低20%~50%，或转化为相对低极强度的病患。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT可以有效提高孩童2改进型糖脏病病人的冠心病及慢性高哮喘安全性，但也存在潜在的安全性和高血压承担。药理学外科医生应该应该有重新考虑病人的实际情况及应该有一般来说，相互配合制订符合病人的个性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子-HT病患孩童2改进型糖脏病的药理学出发点概要》BMJ慢速提拔为必将全一科外科医生在药理学出发点中可能会有所区别这两种药品提供者参见，并可作为医患相互配合各项政策的常规用以。

科学家简介

李舍予，美国哥伦比亚大学，南京大学特罗斯季亚涅齐的医院激素代谢物一科讲师，监管学学术研究生讲师。广元市学术和系统设计杰出代表后备继任人（第十三批），南京大学特罗斯季亚涅齐的医院中可能会国循证药理学中可能会心循证评分与慢速概要学术研究室党委书记/中可能会国MAGIC中可能会心继续执行经理，中可能会华糖脏病学可能会肥胖与糖脏病学组主任，广元市公共卫生药理学可能会激素代谢物性营养不良公共卫生分可能会党委书记主任，广元市药理学可能会心身药理学专委可能会主任，广元市医师协可能会激素代谢物一科医师分可能会秘书，广元市医促可能会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委可能会常务主任，广元市医促可能会糖脏病及代谢物性营养不良专委可能会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等简写季刊编委，《中可能会国全一科药理学》杂志青少年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中可能会简写季刊审稿人。筹备东欧国家自然一科学基金、广元市一科技厅一科研课题等多个一科研项目，作为第一作者或无线电通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外季刊发表论文数十篇，曾作为药理学任主席牵头制订的国际糖脏病药理学出发点概要。

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编辑 | 张小龙